5月4日，临床医学四大期刊之一的《英国医学杂志》（British Medical Journal，BMJ）以封面文章的形式发表了新型降脂药物PCSK9抑制剂及依折麦布的国际临床实践指南。华西临床医学院（华西医院）老年医学中心郝秋奎副教授为指南执笔人及第一作者，内分泌代谢科李舍予副教授与比利时Leuven大学医院Nicolas Delvaux医生/助理教授为指南共同通讯作者，四川大学华西医院为指南牵头单位。该指南也是首个由中国内地学者牵头完成的国际主流降胆固醇药物治疗的循证临床实践指南。

该指南从成人心血管疾病预防的角度出发，面向全球从事相关临床工作的全科医生、心血管医生、内分泌代谢医生、普通内科医生和老年病医生。指南主要针对低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平高于1.8mmol/L（或70mg/dL）且已接受了最大可耐受剂量他汀类药物的成人。已接受了最大可耐受剂量他汀类药物是指患者已接受了药物说明书中所提示的最大治疗剂量（如阿托伐他汀80mg/天，瑞舒伐他汀20mg或40mg/天），或虽未达到最大治疗剂量但如继续加量则会出现他汀相关不良反应，或他汀不耐受的情况。由于他汀类药物在这些人群中的心血管保护作用已被明确，该指南并不涉及他汀类药物使用的推荐。根据应用人群心血管疾病的基线风险和常见临床场景，指南将人群划分为正在接受最大可耐受剂量的他汀类药物的患者和他汀不耐受的患者。

对已接受最大可耐受剂量他汀类药物（通常为高强度他汀）的人群，如5年基线心血管风险（未使用他汀时）低于5%，该指南建议不加用第二种降胆固醇药物（推荐强度：强）；5年基线风险在5%~15%的患者，指南建议可考虑不加用第二种降胆固醇药物（推荐强度：弱），但如需加用优先考虑加用依折麦布（推荐强度：弱）；5年基线风险在15%以上的患者，指南建议可考虑加用第二种降胆固醇药物（推荐强度：弱），并优先选择依折麦布（推荐强度：弱）；对于5年基线心血管风险在15%~20%的成人，可考虑不加用PCSK9抑制剂（推荐强度：弱），而对于5年基线心血管风险高于20%的成人，则可考虑加用PCSK9抑制剂（推荐强度：弱）。

对于他汀不耐受的患者，由于缺乏他汀类药物的保护，其实际心血管风险更高，因此更倾向于使用非他汀类降胆固醇药物。在类人群中，5年基线心血管风险低于5%则建议不使用非他汀类降胆固醇药物（推荐强度：强）；5年基线风险在5%~15%时可考虑不使用非他汀类降胆固醇药物（推荐强度：弱），但如需加用优先考虑使用依折麦布（推荐强度：弱）；对于5年基线风险在15%以上时，推荐使用非他汀类降胆固醇药物（推荐强度：强），并优先选择依折麦布（推荐强度：弱），同时可考虑加用PCSK9抑制剂（推荐强度：弱）。

该指南基于美国Houston Methodist DeBakey心脏及血管中心Safi Khan医生的高质量证据合成研究（BMJ 2022;377:e069116, doi:10.1136/bmj-2021-069116），后者详细定量地给出了依折麦布和PCSK9抑制剂的心血管获益。同时，李舍予副教授牵头的两项安全性证据合成研究（BMJ MED 2022;1, doi:10.1136/bmjmed-2022-000134;Heart 2022; doi:10.1136/heartjnl-2021-320556）分别对两种降胆固醇药物的不良反应做出了定量分析。

该指南受四川大学华西医院135计划临床孵化项目和高端人才计划项目资助，由来自中国、加拿大、比利时、挪威、美国、瑞士、新西兰、沙特阿拉伯、澳大利亚、荷兰、喀麦隆、英国和罗马尼亚的27名临床医生、方法学家和患者代表共同完成。我院心血管内科祝烨教授、全科医学科赵茜医生也参与了指南的制定工作。该指南不仅是首个由中国内地学者牵头完成的国际主流降胆固醇药物治疗的循证临床实践指南，也是四川大学华西医院中国循证医学中心MAGIC中国中心及循证评价与快速指南研究室继2021年牵头制定国际成人2型糖尿病降糖药物指南后的又一标志性成果。该指南免费提供了在线决策支持工具（https://magicevidence.org/match-it/220504dist-lipid-lowering-drugs/），用于个性化用药的医患共同决策。

原文链接：https://doi.org/10.1136/bmj-2021-069066